Angehörigenfragebogen

Gibt es einen Verwandten oder Freund des Patienten, der einen kurzen Fragebogen ausfüllen kann?

Ja Nein

Drucken Sie den Fragebogen aus und geben Sie ihn dem Verwandten oder Freund oder füllen Sie die Antworten direkt ein.

Füllen Sie die Antworten des Verwandten oder Freundes unten aus und klicken Sie auf Weiter.

Wie verhält sich die Person in folgenden Situationen im Vergleich zu vor 2 Jahren:

Punkte/Frage:
A. Sich an Dinge erinnern, die Familienmitglieder und Freunde betreffen (z.B. Geburtstage, Adressen, Berufe).
B. Sich an vor kurzem stattgefundene Ereignisse erinnern.
C. Sich an vor einigen Tagen stattgefundene Unterhaltungen erinnern.
D. Wissen, welcher Tag und Monat es ist.
E. Sachen wiederfinden, die an einem anderen Ort als üblich aufbewahrt werden.
F. Neue Dinge im Allgemeinen lernen.
G. Finanzielle Dinge zu regeln wissen (Rente, Überweisungen, Bankgeschäfte, usw.)

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